નિશા સંઘવી 

આરોગ્ય વીમા પૉલિસી લેતી વખતે આજકાલ ડિડક્ટિબલ અને કો-પેની ચર્ચા થતી રહે છે. આ ચર્ચા જરૂરી પણ છે, કારણ કે આ બન્ને સ્થિતિમાં ક્લેમની અમુક રકમ વીમાધારકના ખિસ્સામાંથી ચૂકવવી પડે છે. આશ્ચર્યની વાત છે કે ઘણા પૉલિસીધારકોને હૉસ્પિટલાઇઝેશન વખતે એના વિશે ખબર પડે છે, પરંતુ એ વખતે પ્લાનમાં ફેરફાર કરવાનું શક્ય હોતું નથી.
-તો ચાલો, આજે આપણે આ મહત્ત્વપૂર્ણ વિષયની વાત કરીએ.

ડિડક્ટિબલ એટલે શું?

આરોગ્ય વીમામાં કોઈ પણ ક્લેમની સ્થિતિમાં વીમાધારક પોતાના ખિસામાંથી જેટલી રકમ ચૂકવવા તૈયાર હોય એને ‘ડિડક્ટિબલ’ કહેવાય છે. એ રકમથી વધારાનો ક્લેમ હોય તો જ વીમા કંપનીની ચૂકવણીની જવાબદારી હોય છે. દાખલા તરીકે : .

તમારી પૉલિસીમાં 25,000 રૂપિયા ડિડક્ટિબલ છે. જો તમારું હૉસ્પિટલાઇઝેશનનું બિલ 60,000 રૂપિયા થાય, તો એમાંથી 25,000ની રકમ ડિડક્ટિબલ તરીકે તમારે જ ચૂકવવાની આવશે. આમ, વીમા કંપની ઉપરના 35,000 રૂપિયા ચૂકવશે. જો બિલ 20,000 રૂપિયાનું હશે તો તમારે જ એ ચૂકવવું પડશે. તમે વીમા કંપની પાસેથી 25,000 રૂપિયાની ઉપરના જ ક્લેમ માટે અરજી કરી શકો છો.

સામાન્ય રીતે ટોપ-અપ અને સુપર ટોપ-અપ પ્લાનમાં ડિડક્ટિબલ સામાન્ય બાબત હોય છે. આવા પ્લાનમાં બેઝ પૉલિસીની રકમને ડિડક્ટિબલ ગણવામાં આવે છે. બેઝ પ્લાન ન હોય તો તમે પોતાના જ ખિસ્સામાંથી એ રકમ ચૂકવશો એવું નક્કી થયેલું હોય છે.

કો-પે એટલે શું?

કો-પેમેન્ટ અથવા કો-પે એટલે તમે ક્લેમની રકમમાંથી કેટલા ટકા રકમ પોતાના ખિસ્સામાંથી ખર્ચવા તૈયાર છો એ દર્શાવતી ટકાવારી, જેમકે... તમારી પૉલિસીમાં 20 ટકા કો-પે નક્કી થયું છે અને બિલ 1,00,000 રૂપિયાનું આવે છે. આ સ્થિતિમાં તમે 1,00,000ના 20 ટકા અર્થાત્ 20,000 રૂપિયા પોતાના ખિસ્સામાંથી ચૂકવશો. બાકીના 80,000માંથી કંપની તમારી પૉલિસીનાં નિયમો અને શરતોના આધારે ચૂકવણી કરશે. જો એ જ વર્ષમાં, ધારો કે, 50,000નું બિલ આવે તો તમારે ફરીથી એના 20 ટકા એટલે કે 10,000 તમારા ખિસ્સામાંથી ચૂકવવા પડે.

ભારતમાં કો-પેની કલમ મોટાભાગે વરિષ્ઠ નાગરિકોની પૉલિસીમાં, ઓછું પ્રીમિયમ ધરાવતી પૉલિસીમાં અથવા અમુક ચોક્કસ સ્થિતિમાં (જેમકે, નેટવર્ક બહારની હૉસ્પિટલમાં કરાવાતી સારવાર, પૉલિસીમાં આવરી લેવાઈ ન હોય એવી શ્રેણીની રૂમમાં દાખલ થયા હો અથવા વીમાધારકના રહેઠાણના શહેરની બહાર ક્યાંક સારવાર કરાવવામાં આવી હોય) રાખવામાં આવતી હોય છે.

ડિડક્ટિબલ તથા  કો-પે વચ્ચેનો મુખ્ય તફાવત

આ બન્ને પ્રકારની વ્યવસ્થામાં વીમા કંપનીની ક્લેમ ચૂકવણીની જવાબદારી અલગ અલગ પ્રમાણમાં ઓછી થાય છે અને એથી જ વીમાધારકનું પ્રીમિયમ ઘટે છે.

ડિડક્ટિબલ કો-પે પૉલિસીના એક વર્ષના સમયગાળામાં એક જ વખત વીમાધારકે ડિડક્ટિબલ જેટલી રકમ ચૂકવવાની હોય છે. ત્યાર પછી વીમા કંપનીએ પૂરા ક્લેમની ચુકવણી કરવાની હોય છે.

દરેક ક્લેમ વખતે નિશ્ચિત ટકાવારી જેટલી રકમ વીમાધારકે ચૂકવવાની હોય છે.

દર વર્ષે 10,000, 25,000 કે 50,000 સામાન્ય રીતે બિલની રકમની જેવી કોઈ એક રકમ નિશ્ચિત કરાતી હોય છે.

ટકાવારી દા.ત. 10 ટકા, 15 ટકા, 20 ટકા, વગેરે સામાન્ય રીતે ટોપ-અપ અને સુપર ટોપ-અપ પ્લાનમાં એનો ઉપયોગ થાય છે. ક્યારેક ઊંચી રકમનો વીમો લીધો હોય ત્યારે ડિડક્ટિબલ લેવામાં આવે છે.

સામાન્ય રીતે વરિષ્ઠ નાગરિકો માટેના પ્લાન, ઓછા પ્રીમિયમની રિટેલ પૉલિસી, અમુક નિશ્ચિત શહેર કે હૉસ્પિટલમાં કરાવાતી સારવાર અથવા અમુક નિશ્ર્ચિત બીમારીઓની સારવારની સ્થિતિમાં કો-પે રાખવામાં આવે છે.

ડિડક્ટિબલ કોને માફક આવે?

જો તમારી પાસે કોર્પોરેટ પ્લાન હેઠળ કે પોતે લીધેલો સારો બેઝ પ્લાન હોય અને તમે ટોપ-અપ ખરીદી રહ્યા હો તો ડિડક્ટિબલ સારું. એ ઉપરાંત, જો વખત આવ્યે તમે ડિડક્ટિબલ જેટલી રકમ પોતાના ખિસ્સામાંથી ચૂકવવા સક્ષમ હો તો પણ એ ઉપયોગી થઈ શકે. તમે ઓછા પ્રીમિયમે મોટી રકમનો વીમો કઢાવવા માગતા હો એવી સ્થિતિમાં પણ એ સારું.

કો-પે કોને માફક આવે?

જો તમારી મૂળ જરૂરિયાત ઓછા પ્રીમિયમની હોય અને તમે દરેક ક્લેમ વખતે ક્લેમની નિશ્ર્ચિત ટકા રકમ તમારા ખિસ્સામાંથી ચૂકવવા તૈયાર હો એવી સ્થિતિમાં કો-પે સારું. એ ઉપરાંત જો તમે વરિષ્ઠ નાગરિક હો અથવા  પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝ હોય અને તમારા બજેટમાં ફક્ત કો-પે ધરાવતી પૉલિસી જ મળી શકતી હોય તો પણ કો-પે સારું. વળી, તમને લાગતું હોય કે તમારે હૉસ્પિટલમાં દાખલ થવાની સ્થિતિમાં અમુક રકમ પોતાના ખિસ્સામાંથી ચૂકવવામાં કોઈ આર્થિક બોજ નહીં આવે, તોપણ તમે કો-પેની વ્યવસ્થાનો લાભ લઈ શકો છો.

જોકે, ડિડક્ટિબલ હોય કે પછી કો-પે હોય, પૉલિસી લેતી વખતે જ તમને એના વિશે ખબર હોવી જોઈએ. બીજા શબ્દોમાં કહીએ તો, તમે પૉલિસી પહેલેથી તપાસી લીધી હોવી જોઈએ અને આ બન્નેમાંથી તમે જાતે જ કોઈ વિકલ્પ પસંદ કર્યો હોય તો જરાય વાંધો નથી. ક્લેમ આવે ત્યારે તમારે ડિડક્ટિબલ કે કો-પે હેઠળ કેટલી રકમ ચૂકવવી પડશે એનો પહેલેથી ખ્યાલ હોવો જરૂરી છે, જેથી ક્લેમ વખતે તમને કોઈ આઘાત લાગે નહીં.