નિશા સંઘવી 

આજના સમયમાં હેલ્થ ઇન્સ્યૉરન્સ માત્ર એક નાણાકીય ઉત્પાદન નથી, પરંતુ દરેક પરિવાર માટે એક મહત્ત્વપૂર્ણ સુરક્ષા કવચ બની ગયું છે. વધતા મેડિકલ ખર્ચ, હૉસ્પિટલાઇઝેશનના ઊંચા ખર્ચ અને જીવનશૈલી સાથે જોડાયેલી બીમારીઓને કારણે યોગ્ય હેલ્થ ઇન્સ્યૉરન્સ પૉલિસી પસંદ કરવી હવે એક જરૂરી નાણાકીય નિર્ણય બની ગયો છે.

જોકે જ્યારે લોકો હેલ્થ ઇન્સ્યૉરન્સ ખરીદે છે ત્યારે ઘણી વખત તેમનું ધ્યાન માત્ર પ્રીમિયમ કેટલું છે, કેટલો વીમાકવચ મળશે અથવા કંપની કેટલી જાણીતી છે તેના પર રહે છે. હકીકતમાં સારી પૉલિસી પસંદ કરવા માટે કંપનીની નાણાકીય મજબૂતી, ક્લેમ ચુકવણી કરવાની ક્ષમતા અને પૉલિસીની શરતોને સમજવી પણ એટલી જ જરૂરી છે.

આ માટે કેટલાક મહત્ત્વપૂર્ણ ઇન્સ્યૉરન્સ રેશિયો અને પૉલિસી સંબંધિત બાબતોને સમજવી જરૂરી છે, જેમકે...

ક્લેમ સેટલમેન્ટ રેશિયો (Claim Settlement Ratio) ઊંચો હોય તો સામાન્ય રીતે સારો ક્લેમ સેટલમેન્ટ રેશિયો બતાવે છે કે કંપની પાસે આવેલા કુલ ક્લેમમાંથી કેટલા ક્લેમ કંપનીએ સ્વીકાર્યા અને ચલકવણી કરી.

ઉચ્ચ ક્લેમ સેટલમેન્ટ રેશિયો સામાન્ય રીતે સૂચવે છે કે કંપનીની ક્લેમ પ્રક્રિયા સારી છે અને ગ્રાહકોને ક્લેમ ચૂકવવાનો અનુભવ સારો રહ્યો છે, પરંતુ માત્ર આ એક જ રેશિયો જોઈને નિર્ણય લેવો યોગ્ય નથી, કારણ કે ક્લેમની સંખ્યા, ક્લેમનું કદ, ક્લેમની પ્રકૃતિ અને પૉલિસીની શરતો પણ મહત્ત્વપૂર્ણ હોય છે.

2) ઇન્કર્ડ ક્લેમ રેશિયો (Incurred Claim Ratio - ICR)  
સંતુલિત રેશિયો વધુ સારો ઇન્કર્ડ ક્લેમ રેશિયો બતાવે છે કે કંપનીએ મેળવેલા પ્રીમિયમમાંથી કેટલો ભાગ ક્લેમ ચૂકવવામાં ખર્ચ કર્યો છે.જો ICR ખૂબ ઓછો હોય તો તેનો અર્થ થઈ શકે છે કે કંપનીએ ઓછા ક્લેમ ચૂકવ્યા છે અથવા તેની પૉલિસીની શરતો વધુ કડક હોઈ શકે છે.

બીજી તરફ, ખૂબ ઊંચો ICR કંપની પર ક્લેમનું વધારે ભારણ દર્શાવી શકે છે. આથી અહીં સૌથી મહત્ત્વપૂર્ણ બાબત છે સંતુલિત અને લાંબા ગાળે સ્થિર ICR..

3) ક્લેમ રિજેકશન રેશિયો (Claim Rejection Ratio) ઓછો હોય તો સારું.
ક્લેમ રિજેકશન રેશિયો બતાવે છે કે કુલ ક્લેમમાંથી કેટલા ક્લેમ નકારવામાં આવ્યા. ગ્રાહકના દૃષ્ટિકોણથી ઓછો ક્લેમ રિજેકશન રેશિયો સારો ગણાય છે, પરંતુ ક્લેમ નકારવાનાડ્ઢ કારણો સમજવા પણ એટલું જ જરૂરી છે. ઘણી વખત ખોટી માહિતી આપવી, પહેલેથી રહેલી બીમારી છુપાવવી, જરૂરી દસ્તાવેજો ન આપવું અથવા પૉલિસીની શરતોમાં ન આવતી સારવાર માટે ક્લેમ કરવાથી પણ ક્લેમ નકારાઈ શકે છે. આથી પૉલિસી લેતી વખતે આરોગ્ય સંબંધિત તમામ માહિતી સાચી આપવી ખૂબ જ જરૂરી છે.

4) સોલ્વન્સી રેશિયો (Solvency Ratio) ઊંચો હોય તો સારું.
હેલ્થ ઇન્સ્યૉરન્સ એક લાંબા ગાળાનો કરાર છે. આજે લીધેલી પૉલિસીનો ઉપયોગ કદાચ ઘણાં વર્ષો પછી થઈ શકે છે. સોલ્વન્સી રેશિયો બતાવે છે કે કંપની પાસે ભવિષ્યની જવાબદારીઓ અને ક્લેમ ચૂકવવા માટે પૂરતી નાણાકીય ક્ષમતા છે કે નહીં. ઊંચો સોલ્વન્સી રેશિયો સામાન્ય રીતે કંપનીની મજબૂત નાણાકીય સ્થિતિ દર્શાવે છે.

5)  ફરિયાદ રેશિયો (Complaint Ratio)  ઓછો હોય તો સારું.
સારી ઇન્સ્યૉરન્સ સેવા માત્ર ક્લેમ ચૂકવવાથી નક્કી થતી નથી.
ગ્રાહકને યોગ્ય માર્ગદર્શન આપવું, પ્રશ્નોનું ઝડપી નિરાકરણ કરવું અને ક્લેમ પ્રક્રિયામાં મદદ કરવી, પણ એટલું જ મહત્ત્વ ધરાવે છે. ઓછો ફરિયાદ રેશિયો કંપનીની સારી ગ્રાહક સેવા અને કામગીરીની ગુણવત્તાનો સંકેત આપે છે.

એક નજરમાં સમજો...

રેશિયો શું દર્શાવે છે ગ્રાહકે શું જોવું?
ક્લેમ સેટલમેન્ટ રેશિયો ચૂકવાયેલા ક્લેમ ઊંચો હોય તો સારું.
ઇન્કર્ડ ક્લેમ રેશિયો પ્રીમિયમ સામે ક્લેમ ખર્ચ સંતુલિત હોવો જોઈએ.
ક્લેમ રિજેકશન રેશિયો નકારાયેલા ક્લેમ ઓછો હોય તો સારું.
સોલ્વન્સી રેશિયો કંપનીની નાણાકીય મજબૂતી ઊંચો હોય તો સારું.
ફરિયાદ રેશિયો ગ્રાહક સેવા ઓછો હોય તો સારું.
રેશિયો ઉપરાંત પોલિસીની શરતો પણ એટલી જ મહત્ત્વપૂર્ણ... 

માત્ર સારા રેશિયો ધરાવતી કંપની પસંદ કરવી પૂરતી નથી. વાસ્તવિક સમયે પૉલિસી કેવી રીતે મદદ કરશે તે તેની શરતો પર આધાર રાખે છે.

સહ-ચુકવણી Co-payment) ની શરતો શું છે?

સહ-ચુકવણી એટલે હૉસ્પિટલ ખર્ચનો એક ભાગ ગ્રાહકે પોતાની પાસેથી ચૂકવવાનો રહે.
ઉદાહરણ તરીકે, જો પોલિસીમાં 20 ટકા સહ-ચુકવણી હોય તો ક્લેમ સમયે 20 ટકા ખર્ચ ગ્રાહકને ભરવો પડશે.

ઓછી સહ-ચુકવણી અથવા સહ-ચુકવણી વગરની પૉલિસી સામાન્ય રીતે વધુ અનુકૂળ હોય છે.

રાહ જોવાનો સમયગાળો (Waiting Period) કેટલો છે?

ઘણી પૉલિસીમાં કેટલીક બીમારીઓ અથવા સારવાર માટે શરૂઆતના સમયગાળા દરમિયાન કવર ઉપલબ્ધ હોતું નથી.

આ સમયગાળો રાહ જોવાનો સમયગાળો કહેવાય છે.

પૉલિસી લેતા પહેલા આ સમયગાળો કેટલો છે તે સમજવું જરૂરી છે.

પહેલેથી રહેલી બીમારીઓ (Pre-existing Diseases) માટે કવર ક્યારે મળશે?

જો કોઈ વ્યક્તિને પૉલિસી લેતા પહેલા કોઈ બીમારી હોય તો તેના માટે તરત જ કવર મળતું નથી.

પૉલિસીની શરતો અનુસાર નિર્ધારિત સમય પછી આવી બીમારીઓ માટે કવર ઉપલબ્ધ થાય છે.

આ બાબત ખાસ કરીને મોટી ઉંમરના વ્યક્તિઓ માટે ખૂબ મહત્ત્વપૂર્ણ છે.

કેશલેસ હૉસ્પિટલ નેટવર્ક (Network Hospitals)

હેલ્થ ઇન્સ્યૉરન્સમાં કેશલેસ સારવારની સુવિધા ખૂબ ઉપયોગી છે.

પૉલિસી લેતા પહેલા કંપની સાથે જોડાયેલી હૉસ્પિટલોનું નેટવર્ક કેટલું મોટું છે અને તમારા શહેરમાં સારી હૉસ્પિટલો ઉપલબ્ધ છે કે નહીં તે તપાસવું જોઈએ.

વીમાકવચ પુન:સ્થાપન સુવિધા (Restoration Benefit)ં

ઘણી પૉલિસીમાં એવી સુવિધા હોય છે કે જો વર્ષ દરમિયાન સંપૂર્ણ વીમાકવચનો ઉપયોગ થઈ જાય તો કંપની ફરીથી વીમાકવચ ઉપલબ્ધ કરાવે છે. પરિવાર માટેની ફ્લોટર પૉલિસીમાં આ સુવિધા ખૂબ ઉપયોગી બની શકે છે.

પૉલિસીમાં શું બાકાત રાખવામાં આવ્યું છે Policy Exclusions)?

દરેક પૉલિસીમાં કેટલીક સારવાર, પ્રક્રિયા અથવા પરિસ્થિતિઓને કવર કરવામાં આવતી નથી.

આ બાકાત બાબતો સમજ્યા વગર પોલિસી લેવી ભવિષ્યમાં મુશ્કેલી ઊભી કરી શકે છે.