નિશા સંઘવી 

સામાન્ય સંજોગોમાં આરોગ્ય વીમાના પ્લાન હેઠળ દવા, સારવાર માટેની પ્રોસિજર, નિદાન માટેનાં પરીક્ષણો, સર્જરી, પ્રી-હોસ્પિટલાઇઝેશન, પોસ્ટ હોસ્પિટલાઇઝેશન સહિતના અનેક ખર્ચ આવરી લેવાય છે. જો કે, વીમાધારકને પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝ હોય તો વીમા કંપની એ વ્યક્તિને વીમો આપતી વખતે અમુક શરતો લાગુ કરતી હોય છે.

પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝ એટલે શું ?

ભારતની વીમા ક્ષેત્રની નિયામક ‘ઇન્સ્યોરન્સ રેગ્યુલેટરી ઍન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઑથોરિટી ઑફ ઇન્ડિયા (ઇરડાઈ)’ એ કરેલી વ્યાખ્યા અનુસાર ‘પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝ’ (પીઈડી) એટલે એ બીમારી જેનું નિદાન અને સારવાર પોલિસી શરૂ થવા પહેલાંના 36 મહિનાની અંદર થયાં હોય.

પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝીસ માટેનો વેઇટિંગ પિરિયડ

જે સમયગાળામાં અમુક બીમારીઓ, ઈજા કે અન્ય સ્થિતિને આરોગ્ય વીમા હેઠળ આવરી લેવાતી ન હોય એ સમયગાળાને ‘વેઇટિંગ પિરિયડ’ કહેવામાં આવે છે. ‘ઇરડાઈ’ એ આ વ્યાખ્યા કરી છે. વીમા કંપનીઓ વેઇટિંગ પિરિયડ પૂરો થયો પછી જ કવરેજ આપે છે. પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ કન્ડિશન્સ માટે ‘ઇરડાઈ’એ મહત્તમ વેઇટિંગ પિરિયડ ચાર વર્ષથી ઘટાડીને ત્રણ વર્ષ કરી દીધો છે. 

એનો અર્થ એવો થયો કે વેઇટિંગ પિરિયડ ચાલતો હોય ત્યાં સુધી (મહત્તમ ત્રણ વર્ષ સુધી) ‘પીઈડી’ માટે ક્લેમ કરી શકાતો નથી. અહીં નોંધવું ઘટે કે મોટાભાગની વીમા કંપનીઓ ‘પીઈડી’ માટે બેથી ત્રણ વર્ષનો વેઇટિંગ પિરિયડ રાખે છે. અમુક કંપનીઓ વેઇટિંગ પિરિયડ ઓછો લાગુ થાય એવાં ઍડ-ઓન આપે છે. એના માટે થોડું વધારે પ્રીમિયમ લેવામાં આવે છે.

પીઈડી માટે મર્યાદિત કવરેજ

વીમા કંપનીઓ ‘પીઈડી’ માટેનું કવરેજ આપતી વખતે વધારે સાવચેતી રાખે છે, કારણ કે અમુક બીમારીઓમાં વીમાધારકના ક્લેમ આવવાની શક્યતા વધારે હોય છે એને કારણે વીમા કંપનીઓએ વધારે વખત ક્લેમના પૈસા ચૂકવવા પડી શકે છે. આ જ કારણ છે કે વીમા કંપનીઓ ‘પીઈડી’ ધરાવતા લોકોને કવરેજ આપતી વખતે નિશ્ર્ચિત નિયમો અને શરતો લાગુ કરે છે.

પીઈડી કેમ જાહેર કરવો જરૂરી છે? 

* જો એ જાહેર કર્યા ન હોય તો ક્લેમ રિજેક્ટ થઈ શકે છે અને ભવિષ્યમાં કવરેજ પર પ્રતિબંધ મુકાઈ શકે છે.
* ‘પીઈડી’ જાહેર કરી દેવામાં આવે તો વીમા કંપનીને પ્રીમિયમ નક્કી કરવામાં સરળતા રહે છે. કંપનીવાળા વીમાધારકને બીમારીઓ થવાના અને ક્લેમ આવવાના જોખમનો અંદાજ કાઢીને પ્રીમિયમ નક્કી કરતા હોય  છે.

* ‘પીઈડી’ જાણ થયા બાદ વીમા કંપનીઓ સંબંધિત વીમા ધારકની પોલિસી હેઠળ અનેક ઇન્ક્લુઝન અને એક્સક્લુઝનની યાદી સહેલાઈથી બનાવી શકે છે. એ જાણકારીના આધારે વીમાધારકને પોતાની પોલિસી વિશે સ્પષ્ટ ખયાલ આવી જાય છે.
* ‘પીઈડી’ની જાણ કરી હોય તો વેઇટિંગ પિરિયડ શરૂ થવા વિશે સ્પષ્ટતા થઈ જાય છે. તમે ‘પીઈડી’ જાહેર કરી દીધા હોય તો પોલિસી ખરીદ્યાનો દિવસ એ વેઇટિંગ પિરિયડનો પહેલો દિવસ ગણાય છે.

આ મુદ્દા પણ આગત્યના છે...

* ‘ઇરડાઈ ’ના નવીનતમ નિયમો મુજબ ‘પીઈડી’ માટે મહત્તમ ત્રણ વર્ષનો વેઇટિંગ પિરિયડ લાગુ થાય છે. અમુકમાં એના કરતાં પણ ઓછો સમય હોય છે.
* જે બીમારીને કારણે તમારા આરોગ્ય પર લાંબા ગાળાની અસર થવાની હોય એને જ વીમા કંપનીઓ ‘પીઈડી’ ગણે છે. ફ્લુ, તાવ, શરદી કે અન્ય નાની બીમારીઓને ‘પીઈડી’ ગણવામાં આવતી નથી.

* જો વરિષ્ઠ નાગરિકો હોય એવા પરિવાર માટે ફેમિલી ફ્લોટર પોલિસી લેવામાં આવી હોય તો ઓછામાં ઓછો વેઇટિંગ પિરિયડ હોય એવી જ પોલિસી લેવાનું હિતકારક છે.
* કો-પેમેન્ટ હોય એવી પોલિસી લેવાનું ટાળવું, કારણ કે એ પોલિસીમાં તમારે ક્લેમ વખતે અમુક ટકા રકમ પોતાના ખિસામાંથી ચૂકવવી પડતી હોય છે.

* ‘પીઈડી’ને લાગુ પડતા વેઇટિંગ પિરિયડ અને બીજી શરતો જાણી લેવાં તથા પોતાના પીઈડી વિશે પ્રામાણિકપણે વીમા કંપનીને જાણ કરવી.
* અમુક વીમા કંપનીઓ પીઈડી માટેનું કવરેજ આપતાં પહેલાં આરોગ્યની ચકાસણી ફરજિયાતપણે કરાવતી હોય છે.