નિશા સંઘવી 

આજની તારીખે વીમાનું મહત્ત્વ કોઈને સમજાવવા જવું પડતું નથી. દરેક પરિવારની આર્થિક સુરક્ષા માટેનું આરોગ્ય વીમાનું કવચ હોય કે પછી જીવન વીમો હોય કે પછી મોટર ઇન્સ્યોરન્સ કે ઘરનું ... દરેક પ્રકારનો વીમો અણધારી સ્થિતિઓમાં નાણાકીય સંરક્ષણ પૂરું પાડે છે. જોકે, ફક્ત વીમો લેવાથી કામ પૂરું થતું નથી. વીમાનો ક્લેમ કરવાની સ્થિતિમાં શું કરવું એની જાણકારી પણ અગત્યની છે.

કોઈ પણ વીમાની પૉલિસી હોય, એને લગતા લાભ પ્રાપ્ત કરવા માટેની ચોક્કસ  પ્રક્રિયા હોય છે. એમાંની ઘણી અગત્યની પ્રક્રિયા એટલે ક્લેમનું ઇન્ટિમેશન અર્થાત્ ક્લેમ આવવાનો છે એની જાણ કરવી.

ક્લેમ ઇન્ટિમેશન

વીમાધારકનો ક્લેમ આવવાનો છે એની જાણ કરવા માટેના અનેક રસ્તા છે. મોટાભાગની કંપનીઓ ફોન, ઈમેલ, મોબાઇલ ઍપ તથા વેબસાઇટ એમાંથી કોઈ પણ માધ્યમનો ઉપયોગ કરવાની સુવિધા પૂરી પાડે છે. કેટલીક કંપનીઓ તાકીદની સ્થિતિમાં ચોવીસે કલાક ઉપલબ્ધ ટોલ ફ્રી નંબરની સુવિધા પણ આપે છે.

વીમાધારકનો અકસ્માત થયો હોય કે પછી એમને હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવાની જરૂર પડી હોય એ સ્થિતિમાં વીમા કંપનીને અથવા તો થર્ડ પાર્ટી ઍડમિનિસ્ટ્રેટર (ઝઙઅ)ને શક્ય તેટલી વહેલી જાણ કરવી જોઈએ. એ વખતે પૉલિસી નંબર, હૉસ્પિટલાઇઝેશનનું કારણ તથા સારવારનો અંદાજ જણાવવાનાં હોય છે. આ માહિતીને પગલે વીમા કંપની ક્લેમની પ્રક્રિયા શરૂ કરે છે અને જરૂર પડ્યે વીમાધારકને યોગ્ય પ્રક્રિયા અનુસરવા માર્ગદર્શન પણ આપે છે. આવશ્યક હોય ત્યાં કેશલેસ સારવાર કરવામાં આવે છે.

ક્લેમ જાણ કરવાની પ્રક્રિયા

ક્લેમનું સેટલમેન્ટ કેશલેસ ધોરણે અથવા તો રિઇમ્બર્સમેન્ટ ધોરણે થાય છે.

કેશલેસ ક્લેમ:
ચરણ 1 : 
વીમાધારકને દાખલ કરવાના હોય એ હૉસ્પિટલ વીમા કંપનીના નેટવર્કમાં આવતી હોય તો  કેશલેસ ક્લેમ શક્ય બને છે. આથી નેટવર્કની હૉસ્પિટલની પસંદગી કરવી.

ચરણ 2 : 
નેટવર્કની હૉસ્પિટલમાં જઈને ટીપીએના કાઉન્ટર પર જવું અને કેશલેસ ક્લેમ કરવાનો છે એની જાણ કરવી અને ત્યાં વીમા કંપનીએ આપેલા કાર્ડ અને સતસવીર ઓળખપત્ર બતાવવું.

ચરણ 3 : 
ટીપીએ ડેસ્ક કંપનીને પ્રિ-ઑથોરાઇઝેશન રિક્વેસ્ટ મોકલશે એટલે કે ક્લેમ કેશલેસ થશે એ નિશ્ર્ચિત કરવા માટેની અરજી કરશે.

ચરણ 4 : 
વીમા કંપની અરજી પર વિચાર કરશે અને બધી જરૂરિયાતોનું પાલન થતું હશે તો કેશલેસ ક્લેમ માટેની મંજૂરી આપશે. હૉસ્પિટલને કેશલેસ સારવાર કરવા માટેનો સંમતિપત્ર મોકલવામાં આવશે અને સારવારનો મહત્તમ કેટલો ખર્ચ કરી શકાશે એની જાણ કરવામાં આવશે.

ચરણ 5 : 
સારવાર પૂરી થયા બાદ હૉસ્પિટલનાં બિલ સીધેસીધાં વીમા કંપનીને મોકલી આપવામાં આવશે.

ચરણ 6 : 
વીમાધારકને રજા આપતી વખતે દસ્તાવેજો પર સહી લેવામાં આવશે. હા, જે ખર્ચ પૉલિસી હેઠળ કવર થયો નહીં હોય એ વીમાધારકે ચૂકવવો પડશે.

ચરણ 7 : 
વીમા કંપની દસ્તાવેજો અને બીજી માહિતીની ચકાસણી કરીને હૉસ્પિટલને બિલની સીધી ચૂકવણી કરી દેશે. ક્લેમ સેટલ થયાની જાણ વીમાધારકને કરવામાં આવશે.

રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ:

ચરણ 1 : 
વીમાધારક પોતાની પસંદગીની કોઈ પણ હૉસ્પિટલમાં દાખલ થઈ શકે છે.

ચરણ 2 :
હૉસ્પિટલાઇઝેશન વિશે 24 કલાકની અંદર વીમા કંપનીને જાણ કરવાની હોય છે. જો પૂર્વ નિર્ધારિત સારવાર માટે દાખલ થવાનું હોય તો ભરતી થવાના 48થી 72 કલાકની પહેલાં વીમા કંપનીને જાણ કરવાની હોય છે.

ચરણ 3 : 
તબીબી સારવાર કરાવવી અને સારવારને લગતાં તમામ બિલ તથા બીજા દસ્તાવેજો લઈ લેવા.

ચરણ 4 :
હૉસ્પિટલમાંથી રજા મળ્યા બાદ નિર્ધારિત સમયગાળાની અંદર ટીપીએ અથવા વીમા કંપનીને દસ્તાવેજો અને બિલ સુપરત કરવાં. મોટા ભાગે વીમા કંપનીઓએ હૉસ્પિટલમાંથી રજા મળ્યાના 15થી 30 દિવસની અંદર ક્લેમ કરવાનો નિયમ રાખ્યો હોય છે.

ચરણ 5 : 
વીમા કંપની દસ્તાવેજોની ચકાસણી કરશે અને ક્લેમની રકમ તથા વીમાનું કવચ અને નિયમો-શરતોના આધારે ક્લેમની ચકાસણી કરીને ક્લેમ સેટલ કરશે. જરૂર પડ્યે હૉસ્પિટલમાં કે દરદીના ઘરે જઈને ચકાસણી કરવામાં આવશે.

ચરણ 6 : 
ક્લેમ મંજૂર થયા બાદ ક્લેમની રકમ સીધેસીધી વીમાધારકના બેન્ક ખાતામાં જમા કરવામાં આવશે.

ક્લેમ ઇન્ટિમેશનની સમયમર્યાદા

પૂર્વ નિર્ધારિત કેશલેસ સારવાર માટે વીમા કંપની હૉસ્પિટલાઇઝેશનના બેથી પાંચ દિવસ પહેલાં જાણ કરવાનું કહેતી હોય છે. દરેક કંપનીએ આ સમયમર્યાદા અલગ અલગ રાખી હોય છે. તાકીદની સ્થિતિમાં દાખલ થવું પડે ત્યારે ભરતી થયાના 24 કલાકની અંદર જાણ કરવાની હોય છે.

રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ કરવાનો હોય તો શક્ય તેટલું વહેલા દસ્તાવેજો સુપરત કરી દેવા જોઈએ. બને ત્યાં સુધી 15 દિવસની અંદર જ આ કામ પતાવવું.

છેલ્લે, એટલું કહેવાનું કે ક્લેમની પ્રક્રિયાનો પ્રારંભ ક્લેમ ઇન્ટિમેશનથી થાય છે. આ પ્રક્રિયા કરી ન હોય તો વીમાધારકને પછીથી સમસ્યાઓ નડી શકે છે. શક્ય છે કે ક્લેમનું ઇન્ટિમેશન નહીં કર્યાના કારણસર વીમા કંપની ક્લેમ ફગાવી દે. દરેક પ્રકારના વીમામાં પારદર્શકતા અને સમયપાલન એ બન્ને ખૂબ જ અગત્યનાં હોય છે.