નિશા સંઘવી
મેડિક્લેમ માટે હૉસ્પિટલે આપેલાં બિલમાં ઘણી વાર વધારે પડતા ચાર્જિસ લગાડી દીધા હોય છે. અમુક ચાર્જ એક કરતાં વધારે વાર લખવામાં આવે છે, આ ઉપરાંત બિલમાં બીજી કોઈ ભૂલ પણ હોય શકે.
તમે કેશલેસ સુવિધા હેઠળ હૉસ્પિટલમાં દાખલ થયા હો કે પછી રિઇમ્બર્સમેન્ટ કરાવવાના હો, હૉસ્પિટલના બિલમાં સરતચૂક થતી હોય છે. એને કારણે એવું પણ બને કે ક્લેમ પાસ ન થાય અથવા તો ક્લેમ કરતાં ઓછી રકમ મળે.
આ બધી વાતને ધ્યાનમાં રાખીને બિલમાં કોઈ પણ ત્રુટિ હોય તો એને સુધરાવી દેવી જોઈએ અને જો ક્લેમ ખોટી રીતે ફગાવી દેવાયો હોય અથવા તો ક્લેમની રકમમાં કાપ મુકાયો હોય તો એની સામે અપીલમાં જવું જોઈએ.
આરોગ્ય વીમામાં બિલિંગને લગતી સામાન્ય ભૂલ અહીં દર્શાવ્યા મુજબની ભૂલ કે ત્રુટિઓ હૉસ્પિટલના કે વીમા કંપનીના રેકર્ડમાં હોય તો તમારો ક્લેમ પાસ થવાને લગતી અનેક તકલીફો નડી શકે છે:
બિલિંગની ભૂલ કેવી રીતે નિવારવી?
1) વિગતવાર બિલ માગવું
તમામ સર્વિસીસ અને વસ્તુઓના અલગ અલગ ચાર્જ દર્શાવતું બિલ માગવું. એમાં રોગનિદાન માટેનાં પરીક્ષણો, સારવાર દરમિયાન વપરાયેલી વસ્તુઓ, સારવારની પ્રોસીજર, રૂમ રેન્ટ, વગેરે વિગતોનો સમાવેશ થવો જોઈએ.
2) બિલમાં લખાયેલી વિગતો અને સારવાર એ બન્નેનો તાળો મેળવવો.
જે સારવાર કરવામાં આવી હોય અને ડૉક્ટરો આવ્યા હોય એની દરેક વિગતનો તાળો બિલમાં લખાયેલી વિગતો સાથે મેળવવો.
3) રૂમની શ્રેણી બરોબર લખાઈ છે કે કેમ એ જોઈ લેવું
તમારી પોલિસી હેઠળ જે રૂમની શ્રેણી મળી શકે એનાથી ઉંચા વર્ગમાં તમે રહ્યા હશો તો આખા બિલમાંથી પ્રો-રેટા આધારે રકમ કપાઈ જશે.
4) વીમા હેઠળ મળી શકે નહીં એવી વસ્તુઓની નોંધ લેવી.
વીમા કંપનીઓ હૉસ્પિટલનાં સ્લિપર, હેન્ડ સેનિટાઇઝર, એડમિશન કિટ, વગેરે વસ્તુઓનાં બિલ પોલિસી હેઠળ માન્ય રાખતી નથી. આથી, આવી બધી ચીજવસ્તુઓ બિલમાં આવે નહીં એ વાતનું ધ્યાન રાખવું.
5) એક ચાર્જ બે વખત લાગ્યો ન હોય એ તપાસી લેવું
રોજના કન્સલ્ટેશનનો કે કોઈ દવાનો કે બીજો કોઈ ચાર્જ એકને બદલે બે કે વધુ વખત લાગ્યો ન હોય એ બાબતે તકેદારી રાખવી.
6) ઇરડાઇએ બનાવેલી આરોગ્ય વીમા હેઠળ નહીં ચૂકવાતા ચાર્જિસની યાદી જોઈ લેવી
આ યાદીના આધારે હૉસ્પિટલાઇઝેશનના બિલની ચકાસણી કરવી.
જો તમારો ક્લેમ નકારી કઢાય અથવા તો અધૂરો જ ચૂકવાય એ સ્થિતિમાં તમારે શું કરવું જોઈએ?
1) ક્લેમ વિશેના વીમા કંપનીના નિર્ણયને સમજો:
ક્લેમ નકારી કઢાયો હોય તો રિજેક્શન લેટર આપવામાં આવે છે. ક્લેમ અધૂરો ચૂકવાયો હોય તો સેટલમેન્ટ લેટર પરથી એની ખબર પડે છે. થર્ડ પાર્ટી ઍડમિનિસ્ટ્રેટર (ટીપીએ) અથવા વીમા કંપનીએ આપેલા આ લેટરમાં ક્લેમ સંબંધિત નિર્ણય લેવા પાછળનું નિશ્ર્ચિત કારણ આપવામાં આવ્યું હોય છે.
2) ક્લેમને લગતા આ સપોર્ટિંગ દસ્તાવેજો ભેગા કરો:
ડિસ્ચાર્જ સમરી, નિદાન માટેનાં પરીક્ષણોના રિપોર્ટ, કન્સલ્ટેશન નોટ્સ, હૉસ્પિટલનાં બિલ, પોલિસી કોપી, પ્રિ-ઑથોરાઇઝેશન અપ્રૂવલ (જો કેશલેસ હોય તો)
3) ક્લેમને લગતા નિર્ણયની સામે વાંધો ઉઠાવવા માટે ઔપચારિક પત્ર લખો:
વીમા કંપનીના ફરિયાદ નિરાકરણ અધિકારીને ઈ-મેઇલ અથવા પત્ર લખો, પત્રમાં પોલિસી નંબર અને ક્લેમ આઇડી જણાવો, ફરિયાદ વિગતવાર જણાવો, ક્લેમ બાબતેનો નિર્ણય કેવી રીતે ખોટો છે કે ભૂલભરેલો છે એ દસ્તાવેજી પુરાવા સાથે જણાવો
4) જરૂર પડ્યે ઉપલા અધિકારી પાસે દાદ માગો:
જો ફરિયાદ કર્યાના 15 દિવસની અંદર સંતોષકારક જવાબ મળે નહીં તો ઇન્સ્યોરન્સ ઓમ્બડ્સમેન (https://www.cioins.co.in) અને ઇરડાઇ ગ્રીવન્સ સેલ (આઇજીએમએસ)
(https://igmsirdai.com/)ને પત્ર લખો.
5) ક્લેમને લગતો સંપૂર્ણ રેકર્ડ સાચવીને રાખો:
વીમા કંપની સાથે કરાયેલો પત્રવ્યવહાર અને ક્લેમને લગતો સંપૂર્ણ રેકર્ડ સાચવીને રાખો. ફોન પર સંપર્ક કર્યો હોય તો એની વિગતો પણ સાચવીને રાખો.
આરોગ્ય વીમાના ક્લેમમાં કોઈ વાંધો આવે નહીં એ માટેની તકેદારીનાં પગલાં:
હૉસ્પિટલાઇઝેશન વિશે વીમા કંપની/ટીપીએને સમયસર જાણ કરી દેવી (સારવાર પહેલેથી નક્કી થઈ હોય એ સ્થિતિમાં પહેલાં જ જાણ કરી દેવી.
આખા બિલમાંથી પ્રપોર્શનેટ કાપ મુકાય નહીં એ માટે પોલિસી હેઠળ મંજૂર કરાયેલી રૂમ રેન્ટની મર્યાદા અનુસારની જ રૂમમાં રહેવું
ફાઇનલ બિલ બને ત્યારે એમાં નોન-મેડિકલ વસ્તુઓના ચાર્જ બિલમાં નહીં લખવાનું હૉસ્પિટલને કહેવું
કેશલેસ ક્લેમ માટે વીમા કંપનીના નેટવર્કમાં હોય એ જ હૉસ્પિટલમાં દાખલ થવું.
તમામ મેડિકલ દસ્તાવેજોની નકલ અને ડિસ્ચાર્જ સમરી સાચવીને રાખવી. અહીં ખાસ જણાવવાનું કે બિલમાં ભૂલ થાય એ ઘણી સામાન્ય બાબત છે. જો તમે પૂરતી તકેદારી રાખી ન હોય તો એ ભૂલ તમને મોટું નુકસાન કરાવી શકે છે. આથી, હૉસ્પિટલમાં દાખલ થવાથી લઈને રજા મળે ત્યાં સુધી દરેક બાબતે તકેદારી રાખવી અને ચોખવટ કરતાં રહેવું.
વીમા કંપનીઓ ચૂકવે નહીં એવા ચાર્જ બિલમાં બને ત્યાં સુધી આવે નહીં એવો પ્રયત્ન કરવો અને આરોગ્ય વીમાને લગતા પોતાના અધિકારોથી વાકેફ રહેવું. જો તમારા ક્લેમમાં અનુચિત રીતે કાપ મુકાયો હોય અથવા એ ફગાવી દેવાયો હોય તો અપીલમાં જવામાં જરાય સંકોચ કરવો નહીં. ભારતમાં આરોગ્ય વીમાની વ્યવસ્થા હજી ઘડાઈ રહી છે. એને વધુ સારી બનાવવા માટે સુજાણ પોલિસીધારક ખૂબ જ જરૂરી છે…
તમારે એવા પોલિસીધારક બનવાનું છે.
આ પણ વાંચો…ધૂમ્રપાન કરનારાએ આરોગ્ય વીમા વિશે શું શું જાણવું જરૂરી છે…?
