હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સ કંપનીઓ હવે ક્લેમ મંજૂર કરવા બાબતે સરળ બનશે?

ઈકો સ્પેશિયલ -જયેશ ચિતલિયા

નિયમનકાર ઈંછઉઅઈં દ્વારા મેડિકલેમ પોલિસી બાબતે નવા કડક નિયમો લાગુ કરતા મેડિક્લેમ ધારકોને રાહતની આશા જાગી છે, આ નિયમો કાગળ પર ન રહી જાય અને વાસ્તવમાં અમલી બની ગ્રાહકોના જખમ પર મલમ બને તો સારું…

વર્તમાન સમયમાં હેલ્થ ઈન્સ્યુરન્સ કે મેડિક્લેમ પોલિસી એ પાયાની જરૂરિયાત બની ગયા છે. કેમ કે મેડિકલ સારવારનો ખર્ચ દિનપ્રતિદિન વધી રહ્યો છે. ઈન શોર્ટ, માંદગી આજની તારીખમાં સૌથી મોંઘી જવાબદારી છે અને કરૂણતા એ છે કે માંદગીનું અને વિવિધ નવા-નવા રોગોનું પ્રમાણ પણ સતત વધી રહ્યું છે. એક સાંધે ને તેર તૂટે એવા સંજોગોમાં જીવતા લોઅર અને મિડલ કલાસના લોકોની બચત તો એક મોટી માંદગી આવે કે સાફ થઈ જતા વાર લાગતી નથી. બીજીબાજુ મેડિક્લેમના પ્રીમિયમ પણ ઊંચા જતા આ બોજ પણ અસહ્ય બની રહ્યો છે. આ બધાં પછી પણ વીમા કંપનીઓ મેડિક્લેમ પોલિસી ધારક દર્દીને કેટલી સહાય કરશે એ સવાલ ઊભો રહે છે. પોતાના જ નાણાં માટે આ દર્દીઓએ વીમા કંપનીઓ પાસે ભિક્ષુક બની જવાની નોબત આવે એવા કિસ્સા પણ બને છે.

સિનિયર સિટીઝન્સની અને તેમના પરિવારની દશા તો વધુ કફોડી થાય છે. જયારે કે વીમા કંપનીઓ પોતાને ઓછાં નાણાં આપવાના થાય એવી ચાલાકી સિફતપૂર્વક કરી જ લે છે. તેથી જ હેલ્થ ઈન્સ્યુન્સ લેતી વખતે પણ બહુ ધ્યાન રાખવું પડે છે. હોસ્પિટલો અને વીમા કંપનીઓની મિલીભગત પણ દર્દીઓને માનસિક ત્રાસ આપવાની કસર છોડતા નથી. ડરાવો અને હેલ્થ ઈન્સ્યુરન્સ લેવડાવોની માર્કેટિંગ નીતિ ભરપૂર સફળતા પૂર્વક કામ કરી રહી છે. આ પોલિસીઓમાં મિસસેલિંગ અને ગેરમાર્ગે દોરવાની પ્રવૃત્તિ પણ બેરોકટોક ચાલતી રહે છે. લોકોના અજ્ઞાનનો ગેરલાભ લેવા ચાલાક લોકો સતત મેદાનમાં હોય છે, તેમને પોતાના કામ બદલ ઊંચા કમિશન મળે છે.

સુપરિવર્તન ફળે તો સારું
આ તમામ બદસંજોગો વચ્ચે એક સારું પરિવર્તન આકાર પામી રહ્યું છે. દેશના વીમા ક્ષેત્રની નિયામક એજન્સી IRDAI(ઈન્શ્યુરન્સ રેગ્યૂલેટરી એન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઓથોરિટી ઓફ ઈન્ડિયા)એ હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સ કંપનીઓ માટેના નિયમો અને કાયદા બહુ કડક બનાવી દીધા છે. પોલિસીધારકોની સારવાર શરૂ થાય એના એક કલાકની અંદર જ હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સ કંપનીઓએ કેશલેસ ઓથોરાઈઝેશ ક્લેમ પાસ કરવાના રહેશે. IRDAI એ આ વિશે સ્પષ્ટતા કરતો એક માસ્ટર સર્ક્યૂલર વીમા કંપનીઓ માટે બહાર પાડ્યો છે. અત્યાર સુધી આ વીમા કંપનીઓ તેના ક્લાયન્ટ્સના ક્લેમ પોતાની મરજી મુજબ રીજેક્ટ કરી દેતી હતી, પરંતુ હવે તે એમ કરી નહીં શકે. વીમા કંપનીઓ સામાન્ય રીતે હોસ્પિટલો મારફત કોઈ કેશલેસ અરજી આવે કે તરત ક્લાયન્ટને એક અનૌપચારિક રકમ ચૂકવતી હોય છે. બાદમાં જ્યારે દર્દીને હોસ્પિટલમાંથી ડિસ્ચાર્જ કરવામાં આવે અને હોસ્પિટલ તરફથી પેમેન્ટના બિલ તથા પુરાવારૂપી દસ્તાવેજો આપવામાં આવે ત્યારબાદ ફાઈનલ ક્લેમ સેટલમેન્ટ કરતી હોય છે.

પેમેન્ટની સમયમર્યાદા
હાલને તબક્કે, વ્યક્તિગત વીમા કંપનીના બોર્ડે મંજૂર કરેલી નીતિઓના આધારે કેશલેસ ઓથોરાઈઝેશન અને ક્લેમ સેટલમેન્ટ નક્કી કરવામાં આવે છે. નિયામક એજન્સી IRDAIએ વીમા કંપનીઓને એમ પણ કહ્યું છે કે દર્દીને ડિસ્ચાર્જ કરાયા બાદ હોસ્પિટલ તરફથી બધા બિલ મળે એના ત્રણ કલાકમાં જ ક્લાયન્ટના ફાઈનલ કેશલેસ ઓથોરાઈઝેશનને મંજૂર કરી દેવું. જો ત્રણ કલાકથી જરા પણ વધારે વિલંબ થશે તો હોસ્પિટલ વીમા કંપનીને અતિરિક્ત રકમનો ચાર્જ લગાવશે અને તે રકમ વીમા કંપનીએ શેરહોલ્ડરના ફંડમાંથી ચૂકવવાની રહેશે. ધારો કે સારવાર દરમિયાન પોલિસીધારકનું મૃત્યુ થાય તો હવે વીમા કંપનીઓએ જ હોસ્પિટલોમાંથી મૃતદેહોને તાત્કાલિક રિલીઝ કરાવવાનું આવશ્યક રહેશે. નિયમોમાં નવા ફેરફારોને લાગુ કરવા માટે આવશ્યક ઢાંચો તૈયાર કરવા માટે વીમા કંપનીઓને ૩૧ જુલાઈ સુધીનો સમય આપવામાં આવ્યો છે.

નો-ક્લેમના લાભ મળશે
મોટર ઈન્શ્યુરન્સથી વિપરીત, હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સમાં વીમા કંપનીઓ કોઈ પોલિસીધારક ક્લેમ ફાઈલ ન કરે તો સામાન્ય રીતે કોઈ વધારાના ખર્ચ વગર વીમાની રકમમાં વધારો કરી આપે છે. મોટર ઈન્શ્યુરન્સમાં નો-ક્લેમ બોનસ રૂપે રીન્યૂઅલ પ્રીમિયમમાં સીધો ઘટાડો કરી આપવામાં આવે છે. નિયામકIRDAI એ હવે હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સ કંપનીઓને કહ્યું છે કે તેમણે પોલિસીધારકોને નો-ક્લેમના કેસમાં એવો વિકલ્પ આપવો કે કાં તો તેઓ વીમાની રકમમાં વધારો કરાવી શકે અથવા રીન્યૂઅલ પ્રીમિયમ ઉપર ડિસ્કાઉન્ટ મેળવી શકે. આને લીધે, છેલ્લાં અમુક વર્ષોથી, ખાસ કરીને કોવિડ-૧૯ મહામારી બાદ જેમને રીન્યૂઅલ પ્રીમિયમ ભરવાનું પોષાતું નથી એવા પોલિસીધારકોને મદદ મળશે.

પોલિસી કેન્સલેશનના નિયમ
પોલિસીધારકો હવે એમની હેલ્થ વીમા પોલિસી મુદત દરમિયાન (સામાન્ય રીતે એક વર્ષની મુદત, સિવાય કે તમે બે કે ત્રણ વર્ષ માટેનું પ્રીમિયમ ચૂકવી દીધું ન હોય તો) ગમે ત્યારે કેન્સલ કરાવી શકશે. આ માટે એમણે પોતાની વીમા કંપનીને સાત-દિવસની નોટિસ આપવાની રહેશે. એવા કેસમાં, પોલિસીધારક શેષ મુદત માટે પ્રમાણસર પ્રીમિયમનું રીફંડ મેળવવાને હકદાર બનશે. પાછી ખેંચી લેવાયેલી પોલિસીઓ માટે વન-ટાઈમ રીન્યુઅલ વિકલ્પ અંગે ઘણા આરોગ્ય વીમા ગ્રાહકો, ખાસ કરીને વરિષ્ઠ નાગરિકોની ફરિયાદ છે, જેમને જૂની હેલ્થ વીમા પોલિસીઓ હેઠળ આવરી લેવામાં આવે છે. વીમા કંપનીઓ અવારનવાર આવા ક્લાયન્ટ્સની પોલિસીઓને ક્લેમના અનુભવના આધારે પાછી ખેંચી લેતી હોય છે અથવા જૂની પોલિસીની જગ્યાએ નવી પોલિસી પકડાવી દે છે.

આમાં વીમા કંપનીઓ એવો દાવો કરે છે કે એમનો હેતુ ક્લાયન્ટ્સને વધારે લાભો આપવાનો અને બહોળું કવરેજ પૂરું પાડવાનો છે, પરંતુ આવી પોલિસીઓમાં પ્રીમિયમની રકમ વધી જાય છે.

પરિણામે લોકોને પોષાતી નથી.નિયામક એજન્સી આ મુદ્દાનો કોઈ કાયમી ઉકેલ લાવી શકી નથી. તેમ છતાં, એણે વીમા કંપનીઓને કહ્યું છે કે જૂની પોલિસી પાછી ખેંચી લેવાની તારીખના ૯૦ દિવસની અંદર જો રીન્યુઅલ પીરિયડ આવે તો તે જ પોલિસીને રીન્યૂ કરવા માટે ગ્રાહકને વન-ટાઈમવાળો વિકલ્પ આપવાનો રહેશે.

કંપનીઓને ક્યારે પેનલ્ટી
ઓમ્બડ્સમેન (લોકપાલ)ના આદેશની અવગણના કરવા બદલ વીમા કંપનીઓએ મોટી રકમની પેનલ્ટી ચૂકવવી પડશે. હાલના નિયમો અનુસાર, વીમા કંપનીઓએ ઓમ્બડ્સમેન આદેશ આપે એના ૩૦ દિવસની અંદર તેનો અમલ કરવાની આવશ્યક્તા રહે છે. જો તેઓ એમ ન કરે તો પોલિસીધારકોએ ઓમ્બડ્સમેનનું ફરીથી ધ્યાન દોરવાનું રહે છે. એવા કેસમાં, વીમા કંપનીઓને પ્રોટેક્શન ઓફ પોલિસીહોલ્ડર્સ રેગ્યૂલેશન્સ અંતર્ગત વ્યાજ સાથે પેનલ્ટીની રકમ ચૂકવવી પડે છે. આ વ્યાજ વર્તમાન બેન્ક દરના બે ટકાના હિસાબે ચાર્જ કરાય છે. આ ઉપરાંત, નિયામક ઈંછઉઅઈં એ હવે વીમા કંપનીઓ જોગ એક નવો આદેશ એ બહાર પાડ્યો છે કે જો તેમના તરફથી ઓમ્બડ્સમેનના આદેશોનું ૩૦ દિવસની અંદર પાલન નહીં કરાય તો કંપનીઓએ પોલિસીધારકને પ્રતિ દિન રૂ. ૫,૦૦૦ની પેનલ્ટી ચૂકવવાની રહેશે.

નિયમો કાગળ પર ન રહી જવા જોઈએ
આમ, નિયામક એજન્સીએ વીમા ક્ષેત્રમાં ઉત્પાદન અને પોલિસીધારકના હિતના રક્ષણાર્થે કરેલા સુધારાને પગલે આ માસ્ટર સર્ક્યૂલર રિલીઝ કરાયો છે. આ સર્ક્યૂલર દ્વારા પોલિસીધારક/સંભવિતોને આરોગ્ય વીમા પોલિસીમાં ઉપલબ્ધ અધિકારોને એક જ સ્થાને મૂકી દેવામાં આવ્યા છે, જેથી એમને તે સરળતાથી ઉપલબ્ધ થાય. તદુપરાંત, આરોગ્ય વીમા પોલિસી પ્રાપ્ત કરવામાં પોલિસીધારકને સાતત્યપૂર્ણ, ઝડપી અને મુશ્કેલી-મુક્ત દાવાનો અનુભવ પ્રદાન કરવા અને સમગ્ર આરોગ્ય વીમા ક્ષેત્રમાં ઉત્તમ સેવાનાં ધોરણોને સુનિશ્ર્ચિત કરવા તરફના પગલાં ઉપર પણ આ સર્ક્યૂલર ભાર મૂકે છે. અલબત્ત, આ નિયમો માત્ર કાગળ પર ન રહી જાય એવી આશા રાખીએ અને રેગ્યુલેટર ગ્રાહકોના હિતમાં વધુ બહેતર અને નક્કર પગલાં લે એ સમયની માગ છે.