આરોગ્ય વીમાના ક્લેમ કેમ નામંજૂર થાય છે?

નિશા સંઘવી

આ લેખ શૃંખલામાં આપણે કેશલેસ, રિઇમ્બર્સમેન્ટ અને કેશલેસ એવરીવ્હેર એમ ત્રણ પ્રકારના આરોગ્ય વીમાના ક્લેમ વિશે જાણ્યું. આજે જાણીએ કયા સંજોગોમાં વીમાના ક્લેમ ફગાવી દેવામાં આવે છે….
આની પાછળ ૧૧ કારણ છે, જેમકે…

૧) લેપ્સ થઈ ગયેલી પૉલિસી/ગ્રેસ પિરિયડ:

જ્યારે પણ વીમાધારક કોઈ ક્લેમ કરે ત્યારે વીમા કંપની એ જોશે કે પોલિસી સક્રિય છે કે નહીં. જો વીમાધારકે પોલિસી સમયસર રિન્યુ નહીં કરી હોય અને એ એક્સપાયર થઈ ગઈ હશે તો વીમા કંપની ક્લેમ મંજૂર નહીં કરે. દરેક પોલિસીનો નિશ્ર્ચિત વેલિડિટી (વૈધતા) સમયગાળો હોય છે.

એની સમાપ્તિની તારીખ પહેલાં પ્રીમિયમ ચૂકવીને પોલિસીનું નવીનીકરણ એટલે કે રિન્યુઅલ કરાવવું જરૂરી છે. સમાપ્તિની તારીખ નીકળી ગઈ હોય તો પછી ગ્રેસ પિરિયડ શરૂ થાય છે, જે પ્રીમિયમ ચૂકવવા માટે મળેલો વધારાનો સમયગાળો હોય છે. જો કે, દરેક વીમા કંપનીમાં આ સમયગાળો અલગ અલગ હોય છે અને ગ્રેસ પિરિયડ દરમિયાન કોઈ ક્લેમ આવે તો એનો સ્વીકાર થતો નથી.

૨) ત્રુટિયુક્ત માહિતી:

ક્લેમ નામંજૂર થાય એની પાછળનું એક મોટું કારણ વીમાધારકે ક્લેમ ફોર્મમાં ભરેલી ખોટી માહિતી હોય છે. ફોર્મ ભરતી વખતે પોલિસી નંબર, નામ, ઉંમર, બીમારીની વિગતો, વગેરે યોગ્ય અને સાચી રીતે ભરવી જરૂરી છે.

૩) વેઇટિંગ પિરિયડ દરમિયાન થયેલો ક્લેમ:

વીમાધારકને પહેલેથી કોઈ બીમારી હોય કે બીજી કોઈ તકલીફ હોય એવી સ્થિતિમાં વીમા કંપની અમુક વેઇટિંગ પિરિયડ રાખે છે. પ્રસૂતિ માટેનો ખર્ચ વગેરે ક્લેમ મંજૂર કરવા માટે પણ આવો વેઇટિંગ પિરિયડ હોય છે. આમ એ વેઇટિંગ પિરિયડ દરમિયાન થયેલા ક્લેમ મંજૂર થતા નથી.

Also read: આરોગ્ય પ્લસ : અળખામણી એસિડિટીના આ છે લક્ષણો

૪) નોન ડિસ્ક્લોઝર:

વીમો લેતી વખતે તમામ માહિતી પારદર્શક રીતે વીમા કંપનીને જણાવવી જરૂરી હોય છે. જો પહેલેથી થયેલી બીમારી વીમો લેતી વખતે જાહેર કરવામાં આવી ન હોય તો ક્લેમ નામંજૂર થઈ શકે છે. વીમા કંપની દરેક વ્યક્તિની આરોગ્યની સ્થિતિ અને એને બીમારી થવાના જોખમ માટેનો એક અંદાજ બાંધતી હોય છે અને એના આધારે પોલિસીનું પ્રીમિયમ નક્કી થાય છે. આવશ્યક માહિતી એને આપવામાં આવે નહીં તો વીમાધારકના આરોગ્યની સ્થિતિ અને બીમારી થવાના જોખમનો સાચો અંદાજ મળતો નથી અને વીમા કંપનીને નુકસાન થઈ શકે છે. આથી દરેક વીમા કંપનીને પ્રામાણિકપણે સાચી વિગતો આપવી જરૂરી હોય છે.

૫) ક્લેમ કરવામાં વિલંબ:

મોટાભાગની કંપની ક્લેમ કરવા માટે એક નિશ્ર્ચિત સમયગાળો રાખતી હોય છે. એ સમયમર્યાદા પૂરી થઈ જાય તો વીમા કંપનીને એ ક્લેમ નામંજૂર કરવાનો હક હોય છે, જેની જાણ એમણે પોલિસીની શરતોમાં કરેલી હોય છે. આમ વીમાધારકે સમયસર ક્લેમનાં ફોર્મ ભરીને વીમા કંપનીને મોકલવાં જરૂરી હોય છે.

૬) અપૂરતા દસ્તાવેજો:

જે રીતે વીમા કંપની ક્લેમ કરવા માટે નિશ્ર્ચિત સમયગાળો આપે છે એ જ રીતે ક્લેમની ચકાસણી કરવા માટે નિશ્ચિત દસ્તાવેજો માગતી હોય છે. ક્લેમ કરતી વખતે એ દસ્તાવેજો સુપરત કરવા જરૂરી હોય છે. જો કોઈ દસ્તાવેજ ન હોય કે પછી એમાં માહિતી અધૂરી હોય તો શક્ય છે કે વીમા કંપની એ ક્લેમ નામંજૂર કરી દે. આથી, ક્લેમ કરતી વખતે તમામ ફોર્મ અને દસ્તાવેજોને ચકાસી લેવાં જરૂરી છે.

૭ ) વીમાની રકમ પૂરી થઈ ગઈ હોય:

ક્યારેક વીમાધારકે જેટલી રકમનો વીમો કઢાવ્યો હોય એ રકમ અગાઉના ક્લેમમાં પૂરી થઈ ગઈ હોય છે. પૂરેપૂરી રકમ વપરાઈ ગઈ ન હોય, થોડી જ રકમ બાકી હોય અને ક્લેમ વધારે રકમનો હોય તો જેટલી રકમ બાકી હોય એટલાનો જ ક્લેમ મંજૂર થાય છે. બાકીની રકમ વીમાધારકે પોતે હોસ્પિટલને ચૂકવવી પડતી હોય છે. એક જ વખતના હોસ્પિટલાઇઝેશનમાં વીમાની રકમ પૂરેપૂરી વપરાઈ જાય ત્યારે રિસ્ટોરેશનનો બેનિફિટ હોય તોપણ વધારાની રકમનો ક્લેમ મંજૂર થતો નથી.

૮) આઉટ ઑફ કવરેજ/એક્સક્લુઝન:

પોલિસીમાં અમુક પ્રકારની સારવાર આવરી લેવામાં આવતી નથી. આવી સારવારના ક્લેમ મંજૂર થતાં નથી. આથી આરોગ્ય વીમા પોલિસી ખરીદતી વખતે એનાં નિયમો અને શરતો તથા કઈ બીમારી આવરી લેવાશે અને કઈ આવરી નહીં લેવાય એની પૂરી જાણકારી પ્રાપ્ત કરી લેવી જોઈએ. જે બીમારી આવરી લેવાઈ ન હોય એને ‘એક્સક્લુઝન’ કહેવાય છે. યાદ રહે, દરેક પોલિસીમાં કોઈક ને કોઈક એક્સક્લુઝન કે મર્યાદા હોય છે.

૯) ખોટી માહિતી:

જો વીમા કંપનીને લાગે કે વીમાધારકે ક્લેમમાં ખોટી માહિતી આપી છે તો એ ક્લેમ દગાબાજીના નામે નામંજૂર થઈ શકે છે.

૧૦) પ્રિ-ઑથોરાઇઝેશન:

અમુક પ્રકારની સારવાર કે સર્જરી કરાવવા માટે વીમા કંપની પાસેથી પહેલેથી અમુક મંજૂરી લઈ લેવી પડે છે. એને ‘પ્રિ-ઑથોરાઇઝેશન’ કહે છે. આવી સ્થિતિમાં જો પહેલેથી મંજૂરી લેવાઈ ન હોય તો વીમા કંપની ક્લેમ નામંજૂર કરી શકે છે. જો પહેલેથી સારવાર ચાલતી આવી હોય તો હોસ્પિટલે પહેલાં ક્ધસલ્ટેશન અને ત્યાર બાદના ફોલો અપની વિગતો પૂરી પાડીને પ્રિ-ઑથોરાઇઝેશન કરાવવાનું હોય છે, અન્યથા ક્લેમ નામંજૂર થઈ શકે છે.

Also read: આહારથી આરોગ્ય સુધી: પાણીની ભ્રમણા-જાળ

૧૧) રિ-વેરિફિકેશન:

જો ક્લેમની કે રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમની રકમ ઘણી મોટી હોય તો વીમા કંપનીના અધિકારી ઘરે આવીને એની ચકાસણી કરતા હોય છે. એ વીમાધારક પાસે એક લેખિત ડિક્લેરેશન પર સહી પણ લઈ શકે છે. એમાં અપાયેલી બધી માહિતીનો મેળ ક્લેમ કરતી વખતે અપાયેલી માહિતી સાથે બેસવો જોઈએ. આવું થાય નહીં એ માટે હંમેશાં કેશલેસ હોસ્પિટલમાં સારવાર કરાવવાને પ્રાધાન્ય આપવું જોઈએ.