આપણે આ અગાઉ કેશલેસ ક્લેમ્સ અને ક્લેમ કરવાની પ્રક્રિયા વિશે જાણ્યું. આ અઠવાડિયે આપણે
રિઈમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ્સ વિશે જાણીએ….
રિઈમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ્સ :
આ ક્લેમ અનુસાર પહેલાં તો વીમો લેનાર વ્યક્તિએ- ઇનશ્યોર્ડે જોઈતી સારવાર માટે પોતે ખર્ચ કરવો પડે. સારવાર બાદ સારવાર દરમિયાન તમે જે ખર્ચ કર્યો હોય એના બિલ્સ-અન્ય દસ્તાવેજો, ઈત્યાદિ વીમા કંપનીને સબમિટ કરવા પડે-આપવા પડે. જો બધું બરાબર હોય તો રિઈમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ ચૂકવવામાં આવે છે.
- હવે જ્યારે ઇનશ્યોર્ડને ખબર પડે કે હોસ્પિટલાઈઝેશન જરૂરી છે ત્યારે સૌથી પહેલા હોસ્પિટલ નેટવર્ક અને પસંદ કરેલી હોસ્પિટલમાં સારવાર આપતા ડોક્ટરની ઉપલબ્ધતા ચકાસવી મહત્વની છે.
- એ પછી હેલ્થ ઇનશ્યોરન્સ દસ્તાવેજમાં રૂમ ભાડા મર્યાદા પર ધ્યાન આપવું જોઈએ અને ત્યારે જ હોસ્પિટલ દ્વારા આપવામાં આવેલ યોગ્ય કેટેગરી પસંદ કરવી જોઈએ, કેમ કે સમગ્ર હોસ્પિટલાઈઝેશનનું બિલિંગ પસંદ કરેલ રૂમ કેટેગરી પર આધારિત છે.
- જો ઇચ્છિત સારવાર મેળવવા માટેની હોસ્પિટલ નેટવર્ક હોસ્પિટલમાં નથી તો એક માત્ર વિકલ્પ છે
સારવાર મેળવી- એનાં બિલ્સ, વગેરેની ચુકવણી કરવી અને ડિસ્ચાર્જ બાદ રિઈમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ માટે અરજી કરવી.
રિઈમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમની પ્રક્રિયા:
૧) ક્લેમ સૂચના – જ્યારે નોનનેટવર્ક હોસ્પિટલમાં હોસ્પિટલાઈઝેશન થાય ત્યારે ઝઙઅ/ઇનશ્યોરરને
હોસ્પિટલાઈઝેશનના ૨૪ કલાકની અંદર જાણ કરવામાં આવે. જો જાણ કરવામાં વિલંબ થાય તો
ક્લેમ સેટલમેન્ટ દરમિયાન વિલંબ માટેનું કારણ જાણવું-જણાવવું જરૂરી છે.
૨) આવા ક્લેમ માટે જરૂરી દસ્તાવેજો :
- ક્લેમ ફોર્મ: વીમા કંપની તરફથી યોગ્ય રીતે ભરાયેલાં -સહી કરેલ ક્લેમ ફોર્મ
- ઓળખ પ્રમાણપત્ર: દર્દીની ફોટો આઈડી પ્રૂફ અને
સરનામું પ્રૂફ - ડિસ્ચાર્જ પેપર્સ: મૂળ ડિસ્ચાર્જ સમરી અથવા ડિસ્ચાર્જ કાર્ડ, જેના પર ઉપચાર કરનાર ડોક્ટરની સહી અને હોસ્પિટલનું
સીલ. - બિલ્સ: મૂળ હોસ્પિટલ બિલ વિભાજન સાથે, મૂળ ફાર્મસી બિલ્સ પ્રિસ્ક્રિપ્શન સાથે, મૂળ
પૂર્વનંબરિત હોસ્પિટલ પેમેન્ટ રસીદ - મેડિકલ રેકોર્ડ્સ: મૂળ લેબ રિપોર્ટ્સ, તપાસ રિપોર્ટ્સ અને ક્ધસલ્ટેશન પેપર્સ
- ઇમેજિંગ: તમામ ઇમેજિંગ ફિલ્મ્સ, ઇસિજી સ્ટ્રિપ્સ અને ડોપ્લર અથવા એન્જિઓગ્રામ સીડી આ ઉપરાંત, અન્ય દસ્તાવેજોમાં હેલ્થ કાર્ડની કોપી, છઝઅ ક્લેમ માટે ઋઈંછ અથવા ખકઈ, કવરિંગ લેટર અને
કેન્સલ કરેલા ચેકની નકલ તથા ઇન્ડોર કેસ પેપર્સ, ઓપરેશન થિયેટર નોંધો, ઇમ્પ્લાન્ટ સ્ટિકર અથવા ઇન્વોઇસ - અકસ્માત કેસ વખતે મેડિકોલિગલ સર્ટિફિકેટ (ખકઈ), અને વિવિધ ચાર્જ માટે જોઈતાં પ્રિસ્ક્રિપ્શન સાથે બિલ્સ……
૩) ડિસ્ચાર્જ સમયે ક્લેમ ફોર્મનો પાર્ટ ઇ ભરીને, હસ્તાક્ષર અને સીલ સાથે હોસ્પિટલ તરફથી સબમિટ કરવો જોઈએ, જેથી રિઈમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ માટે જરૂરી તમામ દસ્તાવેજો દર્દીને મળી રહે.
૪) ક્લેમ માટે દસ્તાવેજોનું સબમિશન :
આના માટે તમામ મૂળ રિપોર્ટ્સ, બિલ્સ, ડિસ્ચાર્જ સમરી અને ક્લેમ ફોર્મને ઝઙઅ ( થર્ડ પાર્ટી એડમિનિસ્ટ્રેટર ) ને ક્લેમ પ્રક્રિયા માટે સબમિટ કરવા જોઈએ. મેડિકલ અને ક્લેમ હેતુ માટે સબમિટ કરેલ બધા દસ્તાવેજોની નકલ દર્દીના લાભાર્થે સાચવી રાખવી.
૫) ક્લેમ સેટલમેન્ટ અને મંજૂરી : એકવાર દસ્તાવેજો સબમિટ કર્યા પછી ઇનશ્યોર / ઝઙઅ દસ્તાવેજોની સાચવણી કરે છે અને પોલિસી શરતો અને પોલિસીને સંગ્રહિત રકમ સાથે મેળાવે છે પછી ક્લેમ મંજૂર થાય. એકવાર ક્લેમ મંજૂર થયા પછી, ઇનશ્યોર્ડને રકમ મળે છે.
જો બધા દસ્તાવેજો બરાબર જમા કરવામાં આવે તો સામાન્ય રીત ક્લેમ પાસ કરવાની માટેની મુદત ૩૦ દિવસ છે, પણ આ ચૂકવણીમાં જો વિલંબ થાય તો નિર્ધારિત માર્ગદર્શિકા અનુસાર ક્લેમ સેટલમેન્ટ સાથે વ્યાજ ચૂકવવું પડે.
૬) એકથી વધુ પોલિસી હેઠળ ક્લેમ : જો ઇનશ્યોર્ડ પાસે એકથી વધુ પોલિસી હોય અને તેનાથી ક્લેમ કરવો હોય તો પ્રથમ ઇનશ્યોર / ઝઙઅને સબમિટ કરેલ દસ્તાવેજો ક્લેમ પ્રક્રિયા કરશે અને ક્લેમ સેટલમેન્ટ પત્ર આપશે, દરેક પૃષ્ઠની સ્ટેમ્પ
અને સહી સાથેની ફોટોકોપી અને ક્લેમ ફોર્મને મંજૂર કરનાર ઇનશ્યોરને સબમિટ કરવો પડે. જો બે કરતાં વધુ પોલિસી
હોય, તો દરેક પોલિસી સ્તરે જ તે જ પ્રક્રિયા અમલમાં મુકવી પડશે.
Also Read – ટ્રાયગ્લીસરાઈડ કઈ રીતે ઘટાડશો?
નોંધ: ક્લેમ અસ્વીકાર થઈ શકે છે અથવા અપૂરતા દસ્તાવેજોના કિસ્સામાં આંશિક ચૂકવણી થાય. જો રૂમ કેટેગરીની યોગ્યતાનું પાલન કરવામાં ન આવે તો બિલની રકમ વધી જશે અને એની આંશિક ચૂકવણી કરવામાં આવશે એટલે કે વીમો લેનારી વ્યક્તિએ રૂમના ભાડા હેઠળની મર્યાદા વિશે વિશેષ ધ્યાન રાખવું
જોઈએ.
નોંધ : અહીં દર્શાવેલાં બધા જ દસ્તાવેજો ક્લેમ પ્રક્રિયાની સરળતા માટે જરૂરી છે.
